WNIOSEK
Nr ____________ / __________
o wydanie legitymacji osoby
pobierającej zasiłek przedemerytalny
lub świadczenie przedemerytalne

Dane osobowe wnioskodawcy:
Numer ewidencyjny PESEL:
Nazwisko: .................................................................   Imię: .................................................................
Adres stałego zameldowania: ................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Seria i numer dowodu osobistego: ......................................................................

Zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 tekst jednolity z późn. zm.) informujemy, że administratorem danych osobowych są Miejskie Usługi Komunikacyjne w Zgierzu, Plac Kilińskiego 7, 95-100 Zgierz. Dane są zbierane na podstawie uchwały Nr IX/69/07 Rady Miasta Zgierza z dnia 31 maja 2007 r. oraz zarządzenia Prezydenta Miasta Zgierza Nr 96/V/2007 z dnia 13.06.2007 r. i służą wyłącznie do realizacji uprawnień wynikających z wymienionych aktów prawa lokalnego. Jednocześnie informujemy, że przysługuje Panu(i) prawo do wglądu i poprawiania swoich danych osobowych w siedzibie administratora w dni powszednie w godzinach 9.00-15.00.
Po zapoznaniu się z powyższym pouczeniem wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.

......................................................
                 podpis wnioskodawcy

Załączniki do wniosku:
1)	Kserokopia decyzji ZUS lub Urzędu Pracy.
2)	Kserokopia dowodu osobistego.
3)	Aktualne zdjęcie o wymiarach 3,5 cm x 4,5 cm, przedstawiające twarz osoby bez nakrycia głowy.

Składając wniosek należy okazać oryginały wyżej wymienionych dokumentów.

Na podstawie uchwały Nr IX/69/07 Rady Miasta Zgierza z dnia 31 maja 2007 r. oraz zarządzenia Prezydenta Miasta Zgierza Nr 96/V/2007 z dnia 13.06.2007 r., po rozpatrzeniu niniejszego wniosku, wnioskodawcy wydano legitymację nr ............................................................

......................................................................
   data odbioru legitymacji i podpis wnioskodawcy